妊娠并发症_妇产科空间

洛阳新闻新闻 / 来源:妇产科空间 发布日期:2021-03-02 21:58:00 热度:111C
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相关话题:妊娠并发症
#妊娠并发症# 妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(完整版)

选自:中华妇产科杂志2020年10月第55卷第10期
作者:中华医学会围产医学分会中华医学会妇产科学分会产科学组

通信作者
郑勤田,广州市妇女儿童医疗中心妇产科510623,Email:zhengqintian@yahoo.com
漆洪波,重庆医科大学附属第一医院妇产科400016,Email:qihongb0728@163. com
杨慧霞,北京大学第一医院妇产科100034,Email:yanghuixia@bjmu.edu.cn;
刘兴会,四川大学华西第二医院产科610041,Email:xinghuiliu@163.com
摘   要



何时终止妊娠是处理妊娠并发症和合并症时面临的常见问题。过早终止妊娠可能导致不必要的早产,而过晚终止妊娠又可能增加母儿风险,甚至发生孕妇或胎儿死亡。规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局、提高产科质量、减少医疗纠纷。中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合中国国情的“妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识”。本共识重点关注需要终止妊娠的常见疾病,包括母亲、胎儿、胎盘、脐带、羊水和子宫各个环节。本共识的制定参考了各国最新的指南和临床研究,并通过3轮德尔菲法(Delphi法)专家意见调查及多次讨论。

妊娠并发症和合并症的终止妊娠时机是产科医务人员非常关注的问题,对母儿安全管理极为重要。终止妊娠时机的争议大,困惑多。过早终止妊娠可能导致不必要的早产,而过晚终止妊娠又可能增加母胎风险,甚至发生孕妇和胎儿死亡[1]。我国很多地区的新生儿ICU技术水平与发达国家尚有差距,完全引用发达国家的指南和共识可能与中国国情不符。目前,我国对妊娠并发症和合并症终止妊娠的时机尚无全面统一的认识。因此,中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合国情的专家共识。规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局,提高产科质量,减少医疗纠纷。

产科情况极其复杂,专家共识无论如何详尽,也不可能概括所有的临床情况。本共识只是提供方向性的建议,个体孕妇何时终止妊娠应根据临床情况和孕妇意愿决定。当孕妇和胎儿面临生命危险时,例如羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝或重度胎盘早剥,终止妊娠多是毋庸置疑的。有些临床情况已被明确认为不是过早分娩的的指征,例如脐带绕颈、单脐动脉及甲状腺疾病等,本共识未包括这些内容。

把终止妊娠时机这个重要问题归纳起来,有利于临床工作。在制订本共识的过程中,专家们充分考虑了既往发布的指南和共识。如果终止妊娠时机已经在相关指南或共识中明确指出,本共识即沿用相关标准,保证本共识与现行指南和共识无冲突。国外同样把终止妊娠时机作为专题制订专家共识。早在2011年,美国国立卫生研究院(NIH)即召集专家讨论并推出相关的共识,现在已发布第2版[1‐2]。
本共识的制定参考了美国妇产科医师协会(ACOG)、美国母胎医学会(SMFM)、英国皇家妇产科医师协会(RCOG)、加拿大妇产科医师协会(SOGC)等的指南及最新的循证医学证据,证据等级和推荐等级见表1。



在终止妊娠时机方面很难进行随机对照试验(RCT),因此Ⅰ级临床证据不多。国外的指南和共识也多是基于Ⅱ级或Ⅲ级证据,进行B级或C级推荐。如果国内外指南有Ⅰ级或Ⅱ级证据并给予A级或B级推荐的处理措施,本共识直接引用,不再进行问卷调查。例如,对妊娠期高血压孕妇[不包括血压≥160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或合并其他严重表现],应在37周后尽快终止妊娠,这一建议已有明确的Ⅰ级证据[3]。无医学指征的引产和择期剖宫产术的最早时限应定为妊娠39周,在妊娠39周之前不应进行无指征的引产和择期剖宫产,这一建议有多个Ⅱ级证据支持[4]。

对于临床循证证据等级不高(Ⅲ级及以下)的建议,国外指南给予C级及以下推荐的处理措施,我们采用德尔菲法(Delphi法),通过3轮专家意见征询,形成适合我国国情的专家共识。

Delphi法,又称专家意见法,是一种综合多位专家经验及判断的方法,本质上是一种反馈匿名函询法。其是依据系统的程序,通过书面形式,采用专家匿名发表意见的方式(即专家之间不得互相讨论,不发生横向联系),通过多轮次调查专家对问卷所提问题的看法,经过反复征询、归纳和修改,最后汇总成专家对某一问题的基本一致的看法或观点。这种方法可以克服专家会议法的缺点,通过匿名的方式,使每位专家独立自由地做出自己的判断,而不受权威意见的影响,从而保证重要的观点不被忽视。Delphi法产生的观点和意见具有广泛代表性,结果较为可靠,经常用于制订专家共识。
第1轮  通过查阅文献,以及与部分专家面谈或电话、网络咨询,初步制定妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的共识调查问卷一。随后组织全国专家小组提出修改意见,汇总确定调查问卷的内容,形成专家调查问卷二,并制作网络版。


第2轮  筛选在本领域有经验(从事本领域工作10年以上)的专家20~30位,请他们回答专家调查问卷二的问题,填写或提出相关意见。收集并汇总第2轮专家意见,通过归纳整理,对未形成共识的问题,设计问卷做更细致的调研,形成专家调查问卷三。


第3轮  将专家调查问卷三推送给20~30位专家(其中有一半专家与第2轮重复),进行第3轮问卷调查,收集问卷调查结果并汇总。
一、确定孕周和预产期
推荐1

推荐在决定终止妊娠之前,必须再次核实预产期和孕周(推荐等级:C 级)。

产科所有的检查和诊疗都建立在准确无误的孕周之上,孕周计算错误会导致诊疗的严重失误。一旦确定孕周,不要轻易变动,需变动者要记录变动理由并与孕妇沟通。为了清晰无误地表明终止妊娠时机,避免发生孕周重叠,本共识采用“ 孕周 天”的方式表示,例如:32 周 4;妊娠32 周指32周 0至32周 6这个区间(下文,若无特殊说明,妊娠32周是指妊娠32周 0)。
内格勒规则(Naegele rule)是全世界通用的预产期(estimated date of delivery)计算方法,由末次月经(LMP)的第1天推算,天数加7,月数减3或加9。使用农历的孕妇需要将LMP的第1天转为公历再计算预产期。因月经周期长短和排卵时间不同,且月经不规律和LMP不确定的孕妇很多,故对于月经不准确者使用超声检查,以确定孕周和预产期[5]。
在妊娠早期(11 周~13 周 6),用头臀径(CRL)计算预产期最为精确。14周后需用双顶径、头围、腹围和股骨长度综合判断孕周。22周前超声确定的孕周较可靠。随着孕周增大,超声判断孕周和预产期的准确度逐渐下降。判断孕周和预产期通常以首次超声检查为准,因此,早期超声检查的标准化测量十分重要。孕期可有多次超声检查,但后期超声检查的结果不能改变已确定的孕周和预产期。超声检查确定的孕周有时与LMP的孕周不完全相符。如果差别不大,习惯上使用基于LMP的预产期;如果两者差别较大,应采用超声检查确定的孕周。何时需要采用超声测量的预产期,可以参考ACOG的专家共识[5]。
二、无医学指征的引产和择期剖宫产术
推荐2

为确保母儿安全,避免发生早期足月产的并发症,无医学指征的引产和择期剖宫产术应在孕39 周后实施。在39 周之前不应进行无医学指征的引产和择期剖宫产(推荐等级:B 级)。

早期足月指妊娠37周~38周 6。在此期间分娩的新生儿仍可能出现较多的并发症,包括呼吸窘迫综合征、入住新生儿ICU、使用呼吸机、肺炎、呼吸衰竭、新生儿低血糖及新生儿死亡[6]。呼吸系统的远期并发症也可发生。早期足月儿的神经系统发育较慢,儿童的认知能力和在学校的表现也受影响[7]。因此,在39周之前终止妊娠应慎重。如果无医学指征,则不应在39 周前进行引产和择期剖宫产[4]。
三、胎肺成熟度检测
推荐3

因妊娠并发症和合并症而终止妊娠时,不必进行羊水穿刺来确定胎肺成熟度(推荐等级:B 级)。

当出现妊娠并发症、合并症以及胎儿或胎盘出现异常时,继续妊娠会给孕妇和胎儿带来不必要的风险,此时应当考虑适时终止妊娠。因为医学指征而终止妊娠时,不应考虑胎肺成熟度检测。胎肺成熟度的检测有局限性,不能完全预测新生儿呼吸系统并发症是否发生[8]。孕周确定不理想时,例如在妊娠22周前未进行超声检查,也不必常规进行羊水穿刺来确定胎肺成熟度[9]。
四、妊娠并发症和合并症终止妊娠的时机

除了评估母亲和胎儿的风险获益,提前终止妊娠时还要与孕妇充分沟通,个体化决定终止妊娠时机。本共识中选择的孕周范围较宽,下限或上限并不一定是最佳选择。
1. 母亲因素:


(1)妊娠期糖尿病(GDM):
推荐4

妊娠期糖尿病(A1 GDM)经饮食和运动管理后,血糖控制良好,推荐在40~41 周终止妊娠(推荐等级:C 级)。
推荐5

妊娠期糖尿病(A2 GDM)需要胰岛素治疗,治疗过程中血糖控制良好,推荐在39~40 周终止妊娠(推荐等级:C 级)。

GDM 可导致不良母儿结局,包括死胎、肩难产、产道损伤和新生儿并发症[10‐11]。如果血糖控制良好,GDM引起的不良母儿结局显著减少。在38~39周之间分娩是否能降低剖宫产率存在争议[12]。根据我国《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[11],在预产期之前应严密监测,到预产期仍未临产者可引产终止妊娠。需要胰岛素治疗的GDM患者即使血糖控制良好,母胎风险仍然升高,在39~40周终止妊娠为合理选择[10]。
对血糖控制不良的GDM,何时终止妊娠争议较大。虽然血糖控制不良可导致母胎并发症已成共识,但血糖控制不良达到何种程度需要分娩,或控制不良的GDM患者应在哪个孕周分娩,都无很强的循证医学证据[10]。对于血糖控制不佳的GDM,应根据个体情况决定终止妊娠的时机。
(2)孕前糖尿病:
推荐6

孕前糖尿病血糖控制满意,且无其他母儿合并症,推荐在39 周~39 周 6终止妊娠(推荐等级:C 级)。
推荐7

孕前糖尿病伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者,终止妊娠时机应个体化(推荐等级:C 级)。

妊娠会加重孕前糖尿病的病情,血糖控制不佳的孕前糖尿病会导致不良母儿结局,甚至危及生命。孕前糖尿病表现复杂,并发症不一。关于何时终止妊娠,国内外并无十分明确的建议[13]。根据我国《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[11]结合本次专家意见调查,对血糖控制满意且无合并症的孕前糖尿病,可在39周~39周 6终止妊娠。如果孕前糖尿病患者伴有血管病变、血糖控制不佳或有不良产史,提前终止妊娠的孕周应个体化。ACOG建议对血糖控制不佳、有血管并发症或死胎史的孕妇,可在36周~38周 6终止妊娠[2,13]。
(3)妊娠期高血压疾病:
推荐8

对于妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期孕妇,在37 周或之后应及时终止妊娠(推荐等级:A 级)。
推荐9

子痫前期(包括慢性高血压并发子痫前期)伴有严重表现,母胎状况平稳,在34 周或之后应及时终止妊娠(推荐等级:B 级)。
推荐10

子痫前期伴有严重表现(包括HELLP 综合征),母胎情况不稳定,应多学科合作选择最佳终止妊娠时机,一般在稳定母亲病情的同时尽早终止妊娠(推荐等级:C 级)。

对妊娠期高血压和子痫前期进行期待治疗时,孕妇可能发生严重高血压、子痫前期严重表现、HELLP综合征、子痫及胎盘早剥等,胎儿可能出现生长受限和死亡[14]。在37周之前,对妊娠期高血压和子痫前期不伴有严重表现者采取期待治疗,胎儿获益较大[14]。在37周之后,继续延长妊娠会给孕妇和胎儿带来较大的风险,尽快终止妊娠可显著减少母胎并发症[3]。国内外指南均推荐对所有妊娠期高血压和子痫前期不伴有严重表现孕妇,应在37周或之后尽早终止妊娠[14‐15]。
严重高血压和子痫前期(包括慢性高血压并发子痫前期)伴有严重表现可引起多器官功能障碍,威胁母胎生命,并可导致远期并发症。妊娠期高血压疾病不可能因期待治疗而好转。≥34周的孕妇应考虑尽快终止妊娠。在34周之前,期待治疗可能改善新生儿结局,如果母胎情况稳定,在34周之前可考虑期待治疗。期待治疗需结合医院的救治条件,充分考虑孕妇及早产儿的救治能力。在妊娠28周~34周之间,如病情不稳定或经积极治疗病情仍加重,应及时终止妊娠[15]。
如果重度子痫前期孕妇生命体征不稳定,继续妊娠会给母胎带来极大风险。HELLP综合征是严重子痫前期的一种表现,病情可迅速恶化,导致母胎死亡。对于HELLP综合征无需考虑孕周,应在稳定母亲病情的同时尽早终止妊娠[14‐15]。
(4)妊娠合并慢性高血压:
推荐11

无并发症的慢性高血压孕妇无需服用降压药物,且血压控制良好,可在38~39 周终止妊娠(推荐等级:B 级)。
推荐12

无并发症的慢性高血压孕妇经降压药物治疗,血压控制良好,可在37~39 周终止妊娠(推荐等级:B 级)。
推荐13

慢性高血压孕妇如果出现血压急剧升高,常规降压药物难以控制血压或者并发子痫前期的严重表现,在34 周或之后应尽快终止妊娠。如果发生在34 周之前,同时医院条件许可,可以考虑期待治疗,但期待治疗不宜超过34 周(推荐等级:B 级)。

目前尚无大型RCT研究对妊娠合并慢性高血压的分娩时机进行研究。队列研究显示,在妊娠39周之前终止妊娠,可以降低重度子痫前期和子痫的发生率,同时并不增加剖宫产率。基于队列研究数据和其他学会的指南[16‐17],本共识推荐慢性高血压孕妇在37~39周之间终止妊娠。如果患者不需使用降压药物,血压保持在正常范围,可在38~39周终止妊娠。
如果慢性高血压患者出现血压急剧升高或出现子痫前期的严重表现,在34周或之后应尽快终止妊娠;在34周之前,可以考虑延长妊娠,但应极其慎重[17]。
推荐14

慢性高血压并发子痫前期,但无子痫前期的严重表现,可在37 周后尽快终止妊娠(推荐等级:C 级)。

慢性高血压并发子痫前期时,终止妊娠的时机应根据子痫前期决定[15,17]。即使无子痫前期的严重表现,也应考虑在37周终止妊娠,以减少严重母胎并发症的发生。在妊娠晚期,良好地控制血压有时比较困难,可能需要频繁地增加药物剂量、更换药物或使用多种降压药物。如果采用多种措施仍不能良好地控制血压,但患者又不符合慢性高血压并发子痫前期的诊断标准,可以个体化考虑终止妊娠时机。
(5)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP):
推荐15

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)应根据疾病严重程度、孕周及既往孕产史决定终止妊娠时机,轻度ICP 可在38~39 周终止妊娠,重度ICP 可在34 周~37 周 6之间终止妊娠(推荐等级:C 级)。

根据我国《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)》[18],ICP 分为轻度和重度。轻度ICP 定义为:血清总胆汁酸≥10~40 μmol/L,临床症状以皮肤瘙痒为主。重度ICP包括下列情况:(1)血清总胆汁酸≥40 μmol/L;(2)临床症状为瘙痒严重;(3)伴有其他情况,如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者;(4)早发型ICP。ICP终止妊娠的时机应根据疾病严重程度决定,轻度ICP可在38~39周终止妊娠,重度ICP可在34周~37周 6之间终止妊娠。如果在产前监测时发现胎儿窘迫或有临产征象,应及时终止妊娠。
关于ICP的诊断和治疗争议很大。我国在ICP高发地区常规筛查胆汁酸,西方国家不常规筛查ICP,只在妊娠晚期孕妇出现皮肤瘙痒时才检测胆汁酸[19]。尽管ICP与死胎相关,但何时终止妊娠以预防死胎发生却有争议。新的研究显示,只有胆汁酸≥100 μmol/L才与死胎相关,胆汁酸≥100 μmol/L的孕妇需及时终止妊娠,对其他孕妇可以动态观察血清总胆汁酸水平来决定分娩时机[20]。
2. 产科因素:


(1)死胎史:
推荐16

对于既往有原因不明死胎史的孕妇,不常规推荐在39 周前终止妊娠,可以个体化处理(推荐等级:C 级)。

死胎原因复杂,无论检查如何详尽,也很难明确所有死胎的原因[21‐22]。死胎再发的概率与母胎疾病是否再发相关,例如:有胎儿生长受限(FGR)病史的孕妇发生死胎的概率高达2.18%。仅有原因不明死胎史者,20 周后再发死胎的概率为0.78%~1.05%,死胎多发生于37 周之前,≥37 周的死胎发生率仅为0.18%[23]。
有原因不明死胎史的孕妇常很焦虑,担心死胎再次发生。详细的解释工作非常重要,过早终止妊娠会导致不必要的早产并发症。对有原因不明死胎史的孕妇应个体化处理,一般在39周终止妊娠,不常规推荐在39周前终止妊娠[2,22]。如果孕妇过于焦虑,也可考虑在37周~38周 6终止妊娠[22]。
(2)未足月胎膜早破:
推荐17

胎膜早破发生在37 周及以上者,建议尽快终止妊娠(推荐等级:A 级)。
推荐18

未足月胎膜早破发生在34 周~34 周 6者,可根据当地医疗水平和孕妇情况,决定是否尽快终止妊娠(推荐等级:B 级)。

胎膜破裂后,宫内感染发生率升高。对于足月(≥37 周)胎膜早破,应尽快终止妊娠[24‐25]。对于34 周之前发生的胎膜早破,首先考虑期待治疗。介于34 周~36 周 6 之间的胎膜早破的处理争议较大。我国指南[24]建议,未足月胎膜早破(PPROM)发生在34周~34周 6者可根据当地医疗水平和孕妇情况,决定是否尽快终止妊娠。
传统上建议PPROM 孕妇应在34周后尽快终止妊娠,以减少宫内感染及新生儿并发症。最近的RCT研究并未证实在34周立即终止妊娠可以显著减少新生儿败血症,但可以降低绒毛膜羊膜炎的发生率[26]。立即分娩的新生儿需要机械通气的较多,期待治疗中孕妇出现发热和产后出血较多[27]。基于新的临床研究结果,ACOG 认为介于34 周~36周 6之间的胎膜早破既可以立即终止妊娠,也可以考虑期待治疗,两者都是合理的选择。如果孕妇不愿意在34周立即终止妊娠,应告知其继续妊娠的风险。期待治疗应在医院内严密监护的情况下进行[24]。
(3)延期妊娠:
推荐19

对于晚期足月妊娠,建议在41周~41 周 6终止妊娠(推荐等级:A 级)。

过期妊娠(≥42周)与死胎和新生儿死亡相关,其他相关风险还有羊水过少、胎粪吸入、胎儿窘迫、FGR、巨大胎儿及剖宫产。根据多个RCT研究[28]及我国《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)》[29],建议在41 周~41 周 6 终止妊娠。如果已是过期妊娠,应及时终止。
3. 子宫、胎盘及脐带因素:


(1)瘢痕子宫:
推荐20

有既往子宫破裂史的孕妇,可在36~37 周终止妊娠(推荐等级:C 级)。

有既往子宫破裂史的孕妇不多,如何决定终止妊娠时机并无很强的循证医学证据。对这类孕妇应个体化处理,一般,可在36~37周终止妊娠。子宫破裂的原因复杂,如果既往子宫体部破裂者合并其他并发症,且孕晚期有可能再次发生子宫破裂,终止妊娠的孕周可考虑提前到34周[2,30]。
推荐21

有古典式剖宫产术史的孕妇,可在36~37 周终止妊娠(推荐等级:C 级)。

古典式剖宫产术切口穿过子宫体部甚至子宫底部,与子宫下段剖宫产术的切口性质不同。分娩时子宫下段以被动性扩张为主,下段切口破裂的发生率较低。而子宫体部和底部是肌肉强烈收缩部位,如果完整性遭到破坏,分娩时子宫破裂的概率较高且后果严重[31]。有古典式剖宫产术史的孕妇最好在规律宫缩出现之前行择期剖宫产术[31],推荐在36~37周终止妊娠。
推荐22

有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如果需要剖宫产,可考虑在36~39 周终止妊娠。可以根据手术情况,例如剔除肌瘤的数量、深度和部位,进行个体化处理(推荐等级:C 级)。

有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如何处理颇有争议。一般,如果子宫肌层完整性未受破坏,孕妇可以考虑阴道分娩,例如:经宫腔镜子宫肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术的孕妇[1]。分娩期间仍应严密监测,高度警惕子宫破裂。
如果子宫肌瘤剔除术破坏了子宫肌层完整性,分娩时发生子宫破裂的概率较高。ACOG建议[1],有以下两种情况时可在37周~38周 6行剖宫产术:①子宫肌瘤剔除时切口穿透宫腔;②肌瘤剔除范围较大。子宫完整性破坏严重者可在36周行剖宫产术,与有古典式剖宫产术史者相同。需要注意的是,腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术与开腹手术不同,肌层缝合的恢复程度通常不如开腹手术,很多子宫破裂发生在36周之前[32]。
有子宫肌瘤剔除术史者终止妊娠的时机争议较大。经过充分的专家意见调查,本共识建议有子宫肌瘤剔除术史者如果需要剖宫产,可在36~39周实施。具体时间的选择应根据手术情况,例如剔除肌瘤的数量、深度和部位,个体化决定。本共识对此终止妊娠时机给出的范围较宽,是为了结合临床情况处理。
(2)前置胎盘:
推荐23

如果前置胎盘不合并其他并发症,建议在36 周~38 周 6终止妊娠(推荐等级:C 级)。

前置胎盘的终止妊娠时机受多种因素影响。我国《前置胎盘的诊断与处理指南(2020)》[33]选择的孕周较宽,对于不合并任何并发症的前置胎盘可延至38周,以涵盖各种临床情况。对于情况稳定的前置胎盘,ACOG和SMFM建议在36周~37周 6终止妊娠[2,34]。根据我国指南[33]的建议,应根据产前情况个体化确定分娩时间,不仅要考虑孕周,还要考虑母胎状况、阴道流血情况、是否合并胎盘植入及宫缩等诸多因素。对于有反复阴道流血史的前置胎盘孕妇,可考虑在妊娠34~37周终止妊娠。
关于低置胎盘的分类和处理,我国指南与ACOG指南基本一致,不建议使用“边缘性前置胎盘(marginal previa)”一词,而统一采用“低置胎盘(low‐lying placenta)”来描述胎盘下缘距子宫颈内口1~20 mm的情况[33‐34]。如果在妊娠35周后经阴道超声检查发现胎盘边缘距子宫颈内口为11~20 mm,仍可考虑阴道分娩[33]。低置胎盘孕妇发生产时出血的可能性较高[35],阴道试产前应与孕妇充分沟通,共同决定分娩方式。
推荐24

对于无症状的胎盘植入性疾病孕妇,建议在34~37 周终止妊娠(推荐等级:C 级)。

有关胎盘植入的研究数据多来自队列研究或回顾性病例分析,目前尚无关于终止妊娠时机的RCT 研究。我国《前置胎盘的诊断与处理指南(2020)》[33]建议合并胎盘植入的前置胎盘孕妇考虑在妊娠34~37周终止妊娠。胎盘植入性疾病(PAS)表现多样,终止妊娠时机需个体化决定。对于无症状的非穿透性PAS,最迟延至37周符合我国国情。如有反复出血、PPROM和宫缩,可能需要及早终止妊娠。
各个学术组织对胎盘植入终止妊娠时机的建议稍有不同:①国际妇产科联盟(FIGO)建议如果出血风险很低(无出血、无宫缩、无胎膜早破等),可在36~37 周终止妊娠[36]。②ACOG 建议在34 周~35周 6终止妊娠[37]。③SMFM建议在34~37周终止妊娠[38]。④ 国际胎盘植入协会(International Society for Abnormally Invasive Placenta)建议在36周及以上终止妊娠[39]。
(3)前置血管:
推荐25

如果超声检查证实前置血管持续存在,建议在34~37 周终止妊娠(推荐等级:C 级)。

随着超声检查的广泛应用,前置血管可在产前得以诊断。若在妊娠中期发现前置血管,20%可能自行消失,这可能与超声检查的准确性或子宫下段变化有关,超声检查中应仔细鉴别脐带先露和子宫颈血管,不要误诊为前置血管[40]。前置血管的发生率仅为1/2 500,何时终止妊娠并无很强的循证医学证据。为预防胎膜破裂后发生前置血管破裂和胎儿死亡,必须在临产前行剖宫产术终止妊娠。有学者甚至建议在33~34周终止妊娠,以防止严重并发症的发生[40]。根据我国国情,本共识推荐在34~37周行剖宫产术终止妊娠,与ACOG和SMFM的观点一致[2,40]。
4. 胎儿因素:


(1)FGR:
推荐26

对于孕24 周~27 周 6 或估测胎儿体重(estimated fetal weight)500~1 000 g 的胎儿,在出现明确的多普勒脐动脉血流异常(舒张末期血流缺失或反向)时,应充分告知不良预后。如果孕妇和家属要求积极救治,则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。在病情稳定的情况下,基层医院可以与转诊中心协调沟通,争取宫内转运的机会(推荐等级:C 级)。
推荐27

对于孕28 周~31 周 6的FGR,如脐动脉血流出现异常(舒张末期血流缺失或反向)同时合并静脉导管a 波异常(缺失或反向),建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后积极终止妊娠。如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向,而无其他胎儿窘迫的证据(如异常电子胎心监护图形、静脉导管a 波异常等),可期待治疗,但不超过妊娠32 周(推荐等级:C 级)。
推荐28

对于孕32 周~33 周 6的FGR,如存在单纯的脐动脉舒张末期血流缺失,而无其他胎儿窘迫的证据(如异常电子胎心监护图形、生物物理评分<4 分、静脉导管a 波异常等),可期待治疗,但不超过妊娠34 周(推荐等级:C 级)。
推荐29

对于孕34 周~36 周 6的FGR,单次多普勒脐动脉血流升高不应作为立即分娩的指征。应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估,密切随访病情的变化。如胎儿监护情况良好,可期待至妊娠37 周以后分娩。>34 周的FGR 胎儿如果出现停滞生长>2 周、羊水过少(最大羊水池垂直深度≤2 cm)、生物物理评分<6 分、无应激试验频发异常图形或明确的多普勒血流异常,可考虑积极终止妊娠(推荐等级:C 级)。
推荐30

对于≥37 周的FGR,可以考虑积极终止妊娠。如果继续期待观察,需要与家属沟通期待观察及积极分娩的利弊(推荐等级:C 级)。

FGR患者终止妊娠的时机并无很强的循证医学证据。中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会于2019年发布了《胎儿生长受限专家共识(2019)》[41],以上5项涉及终止妊娠时机的建议均来自该专家共识的推荐条款。终止妊娠时,应综合考虑孕周、FGR病因、严重程度、监测指标和当地新生儿ICU技术水平等情况。期待治疗过程中可能发生死胎,建议对患者进行密切监测,例如:每3天进行1次多普勒血流监测和羊水量评估。
(2)巨大胎儿:
推荐31

对于可疑巨大胎儿,可以在39 周~39 周 6终止妊娠。如果无阴道分娩禁忌证,可进行引产(推荐等级:C 级)。

欧洲的2015年RCT研究显示,对可疑巨大胎儿进行引产可以减少肩难产,且不增加剖宫产率和其他并发症[42];欧洲的这项RCT 研究在37 周~38周 6进行引产,入组胎儿估测体重需超过第95%百分位数,即36 周≥3 500 g、37 周≥3 700 g、38 周≥3 900 g。在此之前的欧洲RCT研究也支持对巨大胎儿在39周引产。ACOG一直反对在39周之前引产,除非孕妇合并其他需要提前终止妊娠的指征[43]。对于可疑巨大胎儿,在39周~39周 6终止妊娠符合我国国情。当然,是否在39周终止妊娠应根据孕妇需求和医院的具体情况而定。巨大胎儿不是剖宫产术的绝对指征。即使妊娠合并糖尿病的患者,如果估测胎儿体重≤4 250 g,孕妇可以考虑阴道试产[11]。
(3)多胎妊娠:
推荐32

无并发症的双绒毛膜双羊膜囊双胎(DCDA)可在38 周~38 周 6 终止妊娠(推荐等级:C 级)。
推荐33

无特殊并发症的单绒毛膜双羊膜囊双胎(MCDA)可在37 周~37 周 6 终止妊娠(推荐等级:C 级)。
推荐34

单绒毛膜单羊膜囊双胎(MCMA)可在32~34 周终止妊娠(推荐等级:C 级)。
推荐35

三胎及以上多胎的处理需根据孕妇和胎儿的个体情况决定(推荐等级:C 级)。
推荐36

DCDA 合并其他母胎疾病或妊娠并发症时,应遵循个体化原则选择终止妊娠时机(推荐等级:C 级)。
推荐37

MCDA 合并其他母胎疾病或妊娠并发症时,应遵循个体化原则选择终止妊娠时机(推荐等级:C 级)。

关于双胎妊娠的分娩时机目前尚无RCT研究。双胎妊娠的并发症在孕38 周后显著增加[44]。因此,即使对于无并发症的DCDA,也建议在38 周~38周 6终止妊娠。最近的ACOG指南及我国的《双胎妊娠临床处理指南》的推荐大致相同[2,45‐46]。
关于MCDA的分娩时机分歧较大,有学者甚至建议在32周终止妊娠。ACOG建议的孕周较宽,可以在34 周~37 周 6 之间终止妊娠[2]。根据我国国情,建议无并发症的MCDA在严密监测下至37周~37周 6分娩,对于有并发症的MCDA需根据病情个体化决定分娩时机。
(4)同种免疫:
推荐38

如果胎儿贫血不严重,无需宫内输血,可在37 周~38 周 6终止妊娠(推荐等级:C 级)。推荐39 如果需要宫内输血,应根据个体情况选择终止妊娠时机(推荐等级:C 级)。

母儿血型不合引起的同种免疫性疾病并不常见,胎儿溶血性贫血是最为关注的并发症。目前,应用多普勒技术监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速(MCA‐PSV)是预测胎儿贫血程度的常用方法,与孕周相应的MCA‐PSV及胎儿血红蛋白值不在本共识讨论。如果胎儿贫血不严重,无需宫内输血,可在37周~38周 6终止妊娠[2,47]。需要宫内输血的孕妇应个体化决定终止妊娠时机[47]。
5. 羊水量异常:


(1)羊水过少:
推荐40

单纯性羊水过少(最大羊水池垂直深度≤2 cm)若不伴有其他合并症,可在36 周~37 周 6终止妊娠。如果在38 周后发现羊水过少,应尽快终止妊娠(推荐等级:C 级)。

建议采用最大羊水池垂直深度≤2 cm 诊断羊水过少,使用羊水指数(AFI)可能过多诊断羊水过少,增加不必要的产科干预[48]。
妊娠晚期单纯性羊水过少与不良母儿结局相关,其中包括胎盘功能不全、胎粪吸入和脐带受压等[49]。对于单纯持续性羊水过少,建议在36 周~37周 6之间分娩。在未分娩之前,孕妇可以在门诊或病房进行胎儿监测。门诊孕妇一般每周行1~2次胎心监护和羊水量评估,并定期评估胎儿生长情况。
(2)羊水过多:
推荐41

轻度羊水过多(AFI 为25.0~29.9 cm 或最大羊水池垂直深度8~11 cm)若不伴有其他合并症,可在39周~39周 6终止妊娠(推荐等级:C 级)。
推荐42

对于中、重度羊水过多(AFI>30 cm 或最大羊水池垂直深度>12 cm),应采取个体化处理。中、重度羊水过多合并胎儿畸形的概率较高,胎儿应在三级医疗机构分娩(推荐等级:C 级)。

特发性羊水过多在妊娠晚期较为常见,很难查出确切病因。如果胎儿超声未见结构异常且孕妇的血糖水平正常,一般不需其他特殊处理[50]。目前不建议轻度羊水过多孕妇过早引产,可在39 周~39周 6终止妊娠。
中、重度羊水过多常合并胎儿畸形[50],建议孕妇到产前诊断中心进一步评估。终止妊娠时机应个体化,并建议在三级医疗机构分娩。
执笔专家:
郑勤田(广州市妇女儿童医疗中心)
漆洪波(重庆医科大学附属第一医院)
杨慧霞(北京大学第一医院)
刘兴会(四川大学华西第二医院)
参与本共识制定讨论的专家
杨慧霞(北京大学第一医院)
刘兴会(四川大学华西第二医院)
段涛(上海市第一妇婴保健院)
王谢桐(山东省立医院)
胡娅莉(南京大学医学院附属鼓楼医院)
贺晶(浙江大学医学院附属妇产科医院)
漆洪波(重庆医科大学附属第一医院)
郑勤田(广州市妇女儿童医疗中心)
陈敦金(广州医科大学附属第三医院)
孙瑜(北京大学第一医院)
李力(陆军军医大学大坪医院)
刘彩霞(中国医科大学附属盛京医院)
时春艳(北京大学第一医院)
孙路明(上海市第一妇婴保健院)
刘喆(北京大学第一医院)
蔺莉(北京大学国际医院)
邹丽(华中科技大学同济医学院附属协和医院)
刘俊涛(中国医学科学院北京协和医院)
颜建英(福建省妇幼保健院)
古航(海军军医大学长海医院)
马润玫(昆明医科大学第一附属医院)
李笑天(复旦大学附属妇产科医院)
王子莲(中山大学附属第一医院)
张卫社(中南大学湘雅医院)
刘慧姝(广州市妇女儿童医疗中心)
王志坚(南方医科大学南方医院)
钟梅(南方医科大学南方医院)
辛虹(河北医科大学第二医院)
丁依玲(中南大学湘雅二医院)
赵扬玉(北京大学第三医院)
杨孜(北京大学第三医院)
樊尚荣(北京大学深圳医院)
肖梅(湖北省妇幼保健院)
崔世红(郑州大学第三附属医院)
徐先明(上海交通大学附属第一人民医院)
程蔚蔚(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)
陈叙(天津市中心妇产科医院)
赵先兰(郑州大学第一附属医院)
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献:略
本文编辑:沈平虎



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